Приложение N 4 1 
к Правилам технологического
присоединения энергопринимающих
устройств потребителей
электрической энергии, объектов
по производству электрической
энергии, а также объектов
электросетевого хозяйства,
принадлежащих сетевым организациям
и иным лицам, к электрическим сетям
(с изменениями от 30 июня 2022 г., 19 марта 2024 г., 6 мая 2024 г.)

                                    ЗАЯВКА
юридического лица (индивидуального предпринимателя), физического лица на
  присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих
   устройств с максимальной мощностью до 150 кВт включительно и (или)
                         объектов микрогенерации

     1. ________________________________________________________________.
      (полное наименование заявителя - юридического лица; фамилия, имя,
    отчество заявителя - индивидуального предпринимателя или физического
                                  лица)
     2. Номер записи в Едином  государственном  реестре  юридических  лиц
(номер   записи   в   Едином   государственном   реестре   индивидуальных
предпринимателей) и дата ее внесения в реестр(1) ________________________
________________________________________________________________________.
     3. Место   нахождения  заявителя,  в  том  числе  фактический  адрес
________________________________________________________________________.
                               (индекс, адрес)
     Паспортные данные(2): серия _____________ номер ____________________
выдан (кем, когда) _____________________________________________________,
дата и место рождения __________________________________________________.
     3.1. Страховой номер индивидуального лицевого счета заявителя   (для
физических лиц) ________________________________________________________.
3 2. Согласие заявителя (для юридических лиц - физического лица, подписывающего настоящую заявку) на обработку персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных"_____________________________________.
     4. В связи с _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
   (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство и др.
                          - указать нужное)
просит осуществить технологическое присоединение ________________________
________________________________________________________________________,
        (наименование энергопринимающих устройств и (или) объектов
                  микрогенерации для присоединения)
расположенных ___________________________________________________________
________________________________________________________________________.
      (место нахождения энергопринимающих устройств и (или) объектов
                           микрогенерации)
     5.    Максимальная     мощность(3)        энергопринимающих устройств
(присоединяемых и  ранее  присоединенных)  составляет  ________   кВт при
напряжении(4) _________ кВ, в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств
составляет _________ кВт при напряжении(4) _________ кВ;
     б)  максимальная  мощность  ранее  присоединенных  в    данной точке
присоединения энергопринимающих устройств  составляет  ________  кВт  при
напряжении(4) _________ кВ.
     6. Максимальная мощность(5) объектов микрогенерации (присоединяемых и
ранее присоединенных) составляет _________ кВт при  напряжении(4) ________
кВ, в том числе:
     а)  максимальная  мощность  присоединяемых  объектов  микрогенерации
составляет _________ кВт при напряжении(4) ________ кВ;
     б)  максимальная  мощность  ранее  присоединенных  в    данной точке
присоединения  объектов  микрогенерации  составляет  _________    кВт при
напряжении(4) ______ кВ.
     7. Количество и мощность генераторов ______________________________.
     8. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - III
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
     9.  Характер  (график)  нагрузки  (вид  экономической   деятельности
заявителя) _____________________________________________________________.
     10. Возможная скорость набора или  снижения  нагрузки  для  объектов
микрогенерации   в    соответствии    с   паспортными    характеристиками
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
     11.  Сроки  проектирования  и  поэтапного  введения  в  эксплуатацию
объекта (в том числе  по  этапам  и  очередям),  планируемого  поэтапного
распределения мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств и (или) объектов микрогенерации в эксплуатацию
(месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств
(кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	Максимальная
мощность объектов микрогенерации
(кВт)	

						

     12. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с  которым
планируется   заключение    договора    энергоснабжения    (купли-продажи
электрической энергии (мощности), ______________________________________.

     Приложения:
                     (указать перечень прилагаемых документов)
     1. _________________________________________________________________
     2. _________________________________________________________________
     3. _________________________________________________________________
     4. _________________________________________________________________

               Заявитель
 ____________________________________
       (фамилия, имя, отчество)
 ____________________________________
   (выделенный оператором подвижной
 радиотелефонной связи абонентский номер
   и адрес электронной почты заявителя)
 _____________________ ______________
      (должность)         (подпись)

 "__" ____________ 20__ г.

 М.П.

──────────────────────────────
1 Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей.
2 Для физических лиц.
3 Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых энергопринимающих устройств в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных энергопринимающих устройств (т.е. в абзаце первом и подпункте "а" пункта 5 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).
4 Классы напряжения до 1000 В.
5 Максимальная мощность указывается равной максимальной мощности присоединяемых объектов микрогенерации в случае отсутствия максимальной мощности ранее присоединенных объектов микрогенерации (т.е. в абзаце первом и подпункте "а" пункта 6 настоящего приложения величина мощности указывается одинаковая).