Директору 
ООО "Кудымкарские электрические сети"                                                                                                                      А.Е.Бычкову

Заявка
юридического лица (индивидуального предпринимателя), на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью свыше 15 до 150 кВт включительно

                                            1. _____________________________________________________________________.
          (полное наименование заявителя - юридического лица;  фамилия, имя,
     отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

     2. Номер записи в  Едином  государственном реестре юридических лиц(номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр _________________________________________________________.  

     3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес:_______________
_____________________________________________________________________________.
                       (индекс, адрес)
     Паспортные данные: серия ____________ номер ____________________ выдан (кем, когда) ______________________________________________________________________.

     4. В связи с ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение
категории надежности электроснабжения, точки присоединения, вида
производственной деятельности и др. – указать нужное)
прошу Вас осуществить технологическое присоединение ___________________________
______________________________________________________________________________
     (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
              (место нахождения энергопринимающих устройств)

     5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств(присоединяемых и ранее присоединенных)составляет ______________ кВт при напряжении _____ кВ, в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств составляет __________кВт при напряжении_____ кВ;
     б) максимальная  мощность     ранее   присоединенных в данной  точке присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при напряжении _____ кВ.
     6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - _________
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
     7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)
______________________________________________________________________________
       
       8. Устанавливаемый электрический счетчик: 1-тарифный  ; 2-тарифный  ; 
                                 Активной мощности  ; реактивной мощности   .

     9. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
(в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения
мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств
в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

     9. Порядок   расчета    и условия    рассрочки    внесения  платы за
технологическое присоединение по договору осуществляются по___________________
______________________________________________________________________________
               (вариант 1, вариант 2 - указать нужное)

а) вариант 1, при котором:
15 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня заключения договора;
30 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 60 дней со дня заключения договора, но не позже дня фактического присоединения;
45 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня фактического присоединения:
10 процентов платы за технологическое присоединение вносятся в течение 15 дней со дня подписания акта об осуществлении технологического присоединения;

б) вариант 2, при котором:
авансовый платеж вносится в размере 5 процентов размера платы за технологическое присоединение;
осуществляется беспроцентная рассрочка платежа в размере 95 процентов платы за технологическое присоединение с условием ежеквартального внесения платы равными долями от общей суммы рассрочки на период до 3 лет со дня подписания сторонами акта об осуществлении технологического присоединения.
10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) ___________________________________________________________.

Приложения:
 
а)копии учредительных документов (для юр.лица (ИП) - устав, ИНН, ОГРН, приказ о назначении руководителя, реквизиты), выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП); для физ.лица (ИП) - копия паспорта;
б) план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации;
в)перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики;
г)копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства;
д)доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя;
е) в случае необходимости копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) (предоставляется в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства);
ж) подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) или протокол разногласий к проекту договора (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) с гарантирующим поставщиком).

     Заявитель:
     _____________________     ______________  /_____________________________/
       	                      подпись  МП         расшифровка подписи
     Контактный телефон                           ___________________________/      

                  "___"____________ 20___г.