Директору 
ООО "Кудымкарские электрические сети"                                                                                                                       А.Е.Бычкову

Заявка
юридического лица (индивидуального предпринимателя), на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью от 150 кВт и не менее 670кВт

1. ___________________________________________________________________________
          (полное наименование заявителя - юридического лица;
     фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)
2. Номер записи  в  Едином государственном реестре юридических   лиц
(номер    записи в  Едином   государственном    реестре    индивидуальных
предпринимателей) и дата ее внесения в реестр __________________________________.
3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес ________________
_____________________________________________________________________________.
                            (индекс, адрес)
4. В связи с __________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
     (увеличение объема максимальной мощности, новое строительство,
 изменение категории надежности электроснабжения и др. - указать нужное)
просим Вас осуществить технологическое присоединение _________________________
______________________________________________________________________________
           (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных _______________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
5. Количество точек присоединения с указанием технических параметров элементов энергопринимающих устройств __________________________________________________        _____________________________________________________________________________.
(описание существующей сети для присоединения  максимальной мощности (дополнительно или вновь) или (и) планируемых
точек присоединения)
6. Максимальная мощность энергопринимающих устройств (присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______________ кВт при напряжении _____ кВ (с распределением по точкам присоединения:  
Точка присоединения ________________ - _______________ кВт, точка присоединения
___________ - _____________ кВт), в том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств составляет _______кВт при напряжении _____ кВ со следующим распределением по точкам присоединения:
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
     б) максимальная  мощность   ранее присоединенных   энергопринимающих устройств составляет _______ кВт при напряжении _________ кВ со следующим распределением по точкам присоединения:
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт;
     точка присоединения ___________ - _____________ кВт.
7. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств:
     I категория ___________кВт;
     II категория __________ кВт;
     III категория ____________ кВт.
8. Заявляемый характер    нагрузки   (для генераторов -   возможная скорость набора или снижения нагрузки)   и наличие нагрузок,   искажающих форму кривой электрического тока и вызывающих несимметрию    напряжения в точках присоединения*(7) ________________________________________________.
       9. Устанавливаемый электрический счетчик: 1-тарифный  ; 2-тарифный  ; 
                                 Активной мощности  ; реактивной мощности   .

     10. Сроки проектирования     и  поэтапного введения в   эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и       очередям),   планируемое поэтапное распределение максимальной мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

     11. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с  которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) ___________________________________________________________.

Приложения:
 
а)копии учредительных документов (для юр.лица (ИП) - устав, ИНН, ОГРН, приказ о назначении руководителя, реквизиты), выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП); для физ.лица (ИП) - копия паспорта;
б) план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации;
в)перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики;
г)копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства;
д)доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя;
е) в случае необходимости копия документа, подтверждающего согласие организации, осуществляющей управление многоквартирным домом, при наличии у такой организации соответствующих полномочий либо при ее отсутствии или отсутствии у нее полномочий согласие общего собрания владельцев жилых помещений многоквартирного дома на организацию присоединения нежилого помещения отдельными линиями от вводного устройства (вводно-распределительного устройства, главного распределительного щита), установленного на вводе питающей линии сетевой организации в соответствующее здание или его обособленную часть (если для соответствующего нежилого помещения проектом на многоквартирный дом не предусмотрено индивидуальное вводно-распределительное устройство с непосредственным присоединением к питающей линии сетевой организации) (предоставляется в случае технологического присоединения энергопринимающих устройств, находящихся в нежилых помещениях, расположенных в многоквартирных домах и иных объектах капитального строительства);
ж) подписанный заявителем проект договора энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) или протокол разногласий к проекту договора (предоставляется по желанию заявителя при намерении заключить договор энергоснабжения (купли-продажи (поставки) электрической энергии (мощности)) с гарантирующим поставщиком).

     Заявитель:
     _____________________     ______________  /_____________________________/
       	                      подпись  МП         расшифровка подписи
     Контактный телефон                           ___________________________/      

                  "___"____________ 20___г.