Директору 
ООО "Кудымкарские электрические сети"                                                                                                                      А.Е.Бычкову

Заявка
физического лица на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 15 кВт включительно (используемых для бытовых и иных нужд, не связанных с осуществлением предпринимательской деятельности)

     1. ________________________________________________________________.
                           (фамилия, имя, отчество)
     2. Паспортные данные: серия _____________ номер ____________________
выдан (кем, когда) ______________________________________________________
________________________________________________________________________.
     3. Зарегистрирован (а) _____________________________________________
________________________________________________________________________.
                        (индекс, адрес)
     4. Фактический адрес проживания ____________________________________
________________________________________________________________________.
                          (индекс, адрес)
     5. В связи с _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение
категории надежности электроснабжения, точки присоединения, вида
производственной деятельности и др. – указать нужное)
прошу Вас осуществить технологическое присоединение ____________________
________________________________________________________________________,
       (наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных __________________________________________________________.
                     (место нахождения энергопринимающих устройств)
     6. Максимальная мощность энергопринимающих устройств(присоединяемых  
и ранее присоединенных) составляет _____ кВт, при напряжении _____ кВ, в 
том числе:
     а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств
составляет __________кВт при напряжении _____ кВ;
     б) максимальная     мощность   ранее присоединенных в данной   точке
присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при
напряжении_____ кВ.
     7. Заявляемая категория энергопринимающего устройства по  надежности
электроснабжения - ____ (по одному источнику электроснабжения).
       8. Устанавливаемый электрический счетчик: 1-тарифный  ; 2-тарифный  ; 
                                 Активной мощности  ; реактивной мощности   .
     9. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта
(в том числе по этапам и очередям):

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающего устройства
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающего устройства
в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающего устройства (кВт)	Категория надежности	

					

     9. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора электроснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) ___________________________________________________________.
     
     Приложения:
а) план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации (выкопировка в масштабе, позволяющем определить расстояние от границ земельного участка заявителя до объектов электросетевого хозяйства);
б) копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства;
в) копия  разрешение на строительство (для стройплощадок ж./домов и др. объектов)
г) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя;
д) копия документа, указанного в заявке, удостоверяющего личность заявителя.

Заявитель:         ____________________________________
                       (фамилия, имя, отчество)
                   ____________________________________
                         (контактный телефон)
                    ____________________________________
                               (подпись)

                                                    "___"____________ 20___г.