Директору 
ООО "Кудымкарские электрические сети"                                                                                                                      А.Е.Бычкову

Заявка
юридического лица (индивидуального предпринимателя), на присоединение по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств с максимальной мощностью до 15 кВт включительно
                                      1. ____________________________________________________________________________________.
(полное наименование заявителя - юридического лица;  фамилия, имя, отчество заявителя - индивидуального предпринимателя)

2. Номер записи в  Едином  государственном реестре юридических лиц (номер записи в Едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей) и дата ее внесения в реестр ______________________________________________________________________________________.  

3. Место нахождения заявителя, в том числе фактический адрес:_______________________________
______________________________________________________________________________________.

4. В связи с ____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
(увеличение объема максимальной мощности, новое строительство, изменение
категории надежности электроснабжения, точки присоединения, вида
производственной деятельности и др. – указать нужное)
прошу Вас осуществить технологическое присоединение _____________________________________
______________________________________________________________________________________
(наименование энергопринимающих устройств для присоединения)
расположенных ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________.
(место нахождения энергопринимающих устройств)

5. Максимальная мощность энергопринимающих устройств(присоединяемых и ранее присоединенных) составляет ______________ кВт при напряжении _____ кВ, в том числе:
а) максимальная мощность присоединяемых энергопринимающих  устройств составляет __________кВт при напряжении_____ кВ;
б) максимальная  мощность     ранее   присоединенных в данной  точке присоединения энергопринимающих устройств составляет ____________ кВт при напряжении _____ кВ.
6. Заявляемая категория надежности энергопринимающих устройств - __________________________
(по одному источнику электроснабжения энергопринимающих устройств).
7. Характер нагрузки (вид экономической деятельности заявителя)_____________________________
______________________________________________________________________________________
       
8. Устанавливаемый электрический счетчик: 1-тарифный;      2- тарифный    ; 
                              Активной мощности     ; реактивной мощности    ;

9. Сроки проектирования и поэтапного введения в эксплуатацию объекта (в том числе по этапам и очередям), планируемого поэтапного распределения мощности:

Этап (очередь) строительства	Планируемый срок проектирования энергопринимающих устройств
(месяц, год)	Планируемый срок введения энергопринимающих устройств
в эксплуатацию (месяц, год)	Максимальная мощность энергопринимающих устройств (кВт)	Категория надежности энергопринимающих устройств	

					

10. Гарантирующий поставщик (энергосбытовая организация), с которым планируется заключение договора энергоснабжения (купли-продажи электрической энергии (мощности) _____________________________________________________________________________________.

Приложения:

а) копии учредительных документов (для юр. лица (ИП) - устав, ИНН, ОГРН, приказ о назначении руководителя, реквизиты), выписка из ЕГРЮЛ (ЕГРИП); для физ. лица (ИП) - копия паспорта;
б) план расположения энергопринимающих устройств, которые необходимо присоединить к электрическим сетям сетевой организации (выкопировка в масштабе, позволяющем определить расстояние от границ земельного участка заявителя до объектов электросетевого хозяйства - ситуационный план);
в) однолинейная схема электрических сетей заявителя, присоединяемых к электрическим сетям сетевой организации, номинальный класс напряжения которых составляет 35 кВ и выше, с указанием возможности резервирования от собственных источников энергоснабжения (включая резервирование для собственных нужд) и возможности переключения нагрузок (генерации) по внутренним сетям заявителя
г) перечень и мощность энергопринимающих устройств, которые могут быть присоединены к устройствам противоаварийной автоматики
д) копия документа, подтверждающего право собственности или иное предусмотренное законом основание на объект капитального строительства и (или) земельный участок, на котором расположены (будут располагаться) объекты заявителя, либо право собственности или иное предусмотренное законом основание на энергопринимающие устройства;
е) разрешение уполномоченного органа государственного надзора на допуск в эксплуатацию энергопринимающего устройства (за исключением объектов, находящихся на стадии строительства).
ё) обоснование величины аварийной брони при необходимости
ж) доверенность или иные документы, подтверждающие полномочия представителя заявителя, подающего и получающего документы, в случае если заявка подается в сетевую организацию представителем заявителя;
з) копия документа, указанного в заявке, удостоверяющего личность заявителя.

     Заявитель:
     _____________________     ______________  /_____________________________/
       	                             подпись  МП         расшифровка подписи
     Контактный телефон                             ___________________________/      
   
       "___"____________ 20___г.